METATARSALGIE

Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen", herausgegeben von R. Le eser, ärztl. Dir. der Bad Mergen theimer Schmerzkliniken. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Der Begriff

"Metatarsus" bedeutet Mi ttelfuß und "algie" bedeutet "Schmerz haftigkeit". Es handelt sich also um Mittel fußschmerzen.

Anatomie (= Lehre vom Aufbau des Körpers)

Der Metatarsus befindet sich zwischen Fußwu rzel (Tarsus) und Zehen und wird aus 5 Ossa (= Knochen) metatarsalia (I-V) gebildet, die aus einer breiten, proximalen (= näher zur Körpermitte hin) Basis, Corpus (= Körper) und distalem (= weiter entfernt von der Körpermitte) Caput (= Kopf, Haupt) bestehen.

Mögliche Ursachen einer Metatarsalgie

• Erkrankung angrenzender Gelenke
  Arthrosen der Zehengrundgelenke können bei entsprechender Schmerz ausstrahlung eine Metatarsalgie hervorrufen.
• Erkrankung von Fußwurzelknochen
  Meist liegen als Folge einer Überlastung Knochenhautentzündungen (Periostitis) vor. Relativ selten besteht ein Morbus Köhler II. Dabei handelt es sich um einen Um- bzw. Abbau des Knochen s am Köpfchen des zweiten Mittelfu ß knochens (seltener des 3. und 4.). Betroffen ist meist das weibliche Geschlecht, überwiegend zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr, teilweise aber auch älter.
  Auch eine Knochenfraktur (Mittel fußbruch) kann zu anhaltenden Schmerzen führen, vor allem, wenn der Mi ttelfuß zu früh belastet wird.
• Störung / Erkrankung von Weichteilstrukturen
  Zu den Weichteile n zählen Nerven (Mor ton- Neuralgie siehe weiter unten), Sehnen (Tendinitis), Sehnenscheiden (Sehnenscheidenentzündung bzw. Tendovaginitis), Bänder, Bindegewebsplatte (Fasciitis bzw. Fasziitis plantaris), oder auch Schleimbeutel (Schleimbeutelentzündung bzw. Bursitis).

Die mit Abstand häufigste Ursache für eine Metatarsalgie ist die Mor ton Neuralgie, auch als Mor ton- Metatarsalgie bezeichnet.

Bei dieser Schmerzkrankheit liegt ein Kompressionssyndrom, genauer gesagt, ein Nervenkompressionssyndrom (= ein Krankheitszeichen, das durch mechanischen Druck entsteht) der Plantarnerven (Nn. plantaris medialis et lateralis  bzw. N. digitales) (= Nerven im Bereich der vorderen Fußsohle, End äste des N. tibialis) vor, bevorzugt zwischen den Zehen III und IV, aber auch zwischen II und III. Dabei entstehen Neurome (= schmerz hafte, spindelförmigen Auftreibung der beteiligten Nerven). Die Histologie (= Feingewebsuntersuchung) zeigt eine Fibrosierung (= krankhafte Bindegewebsvermehrung) bei chronischer Ischämie (= Minderdurchblutung infolge einer Durchblutungsstörung). 
Es liegt also eine durch mechanischen Druck verursachte Nervenreizung vor, hpts. bei Sen k-/Sp reiz fuß.
 

Therapie bei dieser Metatarsalgie: 
Zunächst wird der Orthopäde bei Sen k-/Sp reizfuß geeignete Schuheinlagen verordnen. 

Medikamentöse Schmerzbehandlung (alle Formen einer Metatarsalgie)
Bei anfallsartigem Beschwerdecharakter im Sinne einer echten Neuralg ie ist die Verordnung eines Antikonvulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei anfallsartigen Schmerzen wirksam) angezeigt. Das Mittel der Wahl ist Carbamazepin (z.B. Tegretal®), öfters sind Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) besser wirksam, aber auch deutlich teurer. Die Kombination mit Baclofen (z.B. Lioresal®) hilft Carbamazepin oder Gabapentin bzw. Pregabalin einzusparen.
Ansonsten können sog. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs; möglichst lang wirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®) versucht werden, zusätzlich Keltican® (= ein Mittel, das Nervenschäden z.T. wieder regenerieren kann). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die  sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®),allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.

Spezielle Schmerztherapie bei Metatarsalgie:
Leider erweist sich die Mor ton- Metatarsalgie trotz dieser Maßnahmen bisweilen als sehr hartnäckig. In diesen Fällen ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von wiederholten Nervenblockade n des Nervus tibialis (zwischen Innenknöchel und Achillessehne) mit jeweils 2-3 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% hilfreich. 
Bei weiter bestehenden Schmerzen kommt bei der Mor ton- Metatarsalgie (gilt auch für andere Metatarsalgie n) als nächst höhere Therapiestufe die kontinuierliche Blockade des Ischiasnervs (= dieser Nerv versorgt auch den Mitte lfuß) mit Katheter mit gutem Erfolg zum Einsatz. 
Bei dieser Betäubungsmethode wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) an der Rückseite des Oberschenkel s, knapp unterhalb des Gesäß es, dicht an den Ischias nerv eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen zur Verbesserung der Fußstatik (Stabilisierung des Längs- und Quergewölbes) möglich bleiben. 
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Im Falle der Mor ton- Metatarsalgie ist diese Behandlungsmethode kausal (= gegen die Ursache gerichtet), da die Nervenstörung ja infolge einer verminderten Durchblutung entstanden ist und eine verbesserte Durchblutung auch den Nervenzellstoffwechsel optimiert. Demnach ist diese Therapieform auch beim Morbus Köhler kausal.

Die Klinik im Film  - Zu einem 3-min. Fernsehbeitrag über Schmerzbehandlungen gelangen Sie hier (einfach anklicken).

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http://www.metatarsalgie.eu